Frakturen
Eine Fraktur (lateinisch fractura, „Bruch“, von lateinisch frangere „brechen“) oder ein Knochenbruch ist eine komplette oder inkomplette Kontinuitätsunterbrechung des Knochengewebes unter Bildung zweier oder mehrerer Fragmente mit oder ohne Verschiebung. Ein Knochenbruch führt häufig zu Schmerzen und dem Verlust der stabilisierenden Funktion des Knochens. Das zugehörige Verb lautet frakturieren.
Inhaltsverzeichnis
Ursachen
Frakturen sind oft eine Folge direkter oder indirekter Gewalt, die auf den Knochen einwirkt, zum Beispiel bei Unfällen, Schlägen oder Stürzen. Außerdem können Vorerkrankungen, wie Osteoporose, Knochenmetastasten oder ein Knochentumor die Widerstandsfähigkeit des Knochens verringern und Ursache für eine Fraktur sein. Neben Gewalteinwirkung und Vorerkrankungen kann eine Fraktur durch Überlastung und Ermüdung entstehen, in diesem Zusammenhang spricht man von einem Ermüdungsbruch.
Frakturzeichen
Die Symptome einer Fraktur werden als Frakturzeichen bezeichnet. Man unterteilt bei der klinischen Untersuchung in sichere und unsichere Frakturzeichen. Das Fehlen von sicheren Frakturzeichen heißt jedoch nicht automatisch, dass keine Fraktur vorliegt. Ist eine Fraktur selbst in der Röntgenaufnahme nicht erkennbar, spricht man von einer okkulten Fraktur.
Unsichere Frakturzeichen sind Symptome, die zwar bei einer Fraktur auftreten, aber auch ohne Fraktur entstehen können. Dazu gehören Schmerz, Hämatome, Schwellungen, Bewegungseinschränkungen, Rötungen oder Wärme. Der Schmerz ist bei Frakturen häufig sehr stark, obwohl die Knochensubstanz keine Schmerzrezeptoren besitzt. Die Schmerzvermittlung läuft über die Nozizeptoren des Periosts und Endosts. Außerdem können Gewebespannungen durch Einblutungen sehr schmerzhaft sein und durch zusätzliche Muskelaktivitäten, die den Bruch stabilisieren wollen, verstärkt werden.
Sichere Frakturzeichen lassen eindeutig auf eine Fraktur schließen. Dies ist der Fall bei einer Achsenfehlstellungen des Knochens, sichtbaren Knochenfragmenten bei offener Fraktur oder abnormaler Beweglichkeit. Knochenlücken (Diastasen) und Stufenbildung in der Knochenkontur sind ebenfalls sichere Zeichen. Knirscht die Bruchstelle, reiben die Fragmente aneinander, dies nennt man Krepitation und ist ein weiteres sicheres Frakturzeichen.
Diagnose
Das wichtigste und häufigste Untersuchungsverfahren ist neben der klinischen Untersuchung die Röntgenbildgebung. Komplizierte Frakturen können zusätzlich durch CT-Aufnahmen präziser beurteilt werden. Auch ein MRT könnte zum Einsatz kommen, falls benachbarte Band- oder Weichteilstrukturen betroffen sind. Neben der eigentlichen Beurteilung der Fraktur, ist ein Ausschluss peripherer Nerven- und Gefäßverletzungen von hoher Bedeutung. Dies erfolgt durch das Testen der Sensibilität und Muskelkraft distal des Bruches sowie das Tasten der peripheren Pulse. Gefäß- und Nervenverletzungen können auch verzögert auftreten, sodass diese Tests regelmäßig durchgeführt werden müssen.
Einteilung
Frakturen lassen sich nach verschiedenen Kriterien einteilen. Man klassifiziert neben vielen weiteren Kriterien nach folgenden Merkmalen:
- Verlauf der Frakturlinie
- Anzahl der Knochenfragmente
- Stellung der Fragmente
- Entstehungsmechanismus
- Lokalisation
- AO-Klassifikation
Nach Verlauf der Frakturlinie
Der Verlauf der Frakturlinie kann stark variieren, man unterscheidet in quer, längs, schräg und spitalförmig.
Bei einer Querfraktur verläuft die Frakturlinie quer zur Längsachse des betroffenen Knochens. Es handelt sich um einen vollständigen Bruch, der häufig durch direkte Krafteinwirkung auf die feststehende Extremität verursacht wird. Das Gegenteil zur Querfraktur ist die Längsfraktur, in diesem Fall verläuft die Frakturlinie in der Längsachse des Knochens. Verläuft die Frakturlinie schräg zur Längsachse, handelt es sich um eine Schrägfraktur. Die Winkel können dabei variieren. Eine Schrägfraktur entsteht oft durch eine schräg einwirkende Kraft auf die Extremität, ähnlich wie bei der Querfraktur. Die vierte Unterteilung nach dem Verlauf der Frakturlinie ist die Spiralfraktur (Torsionsfraktur). Die Spiralfraktur ist ein Knochenbruch mit spiralförmig verlaufender Frakturlinie. Sie entsteht durch Verdrehung der feststehenden Extremität.
Nach der Anzahl der Knochenfragmente
Von der Anzahl der Bruchstücke ausgehend, gibt es verschiedene Überbegriffe für Frakturen. Gibt es nur einen einzigen Frakturspalt spricht man von einer Einfragmentfraktur. Mehrfragmentfrakturen (Mehrsegmentfrakturen) sind Frakturen mit drei bis sechs Fragmenten, hier ist der Knochen mehrfach gebrochen. Eine Fraktur mit genau drei Fragmenten, also zwei Bruchlinien bezeichnet man noch einmal gesondert als Stückfraktur, dies ist eine Unterform der Mehrfragmentfraktur. Alle Frakturen mit mehr als sechs Fragmenten bezeichnet man als Trümmerfraktur.
Nach Stellung der Fragmente
Je nach dem, ob die einzelnen Knochenfragmente verschoben wurden oder nicht, unterscheidet man in dislozierte und nicht-dislozierte Frakturen. Bei einer dislozierten Fraktur sind die Fragmente aus ihrer ursprünglichen anatomischen Lage verschoben. Hier ist es wichtig, die Bruchstücke vor der Heilung wieder in die richtige Position zu bringen. Die Dislokation entscheidet mitunter über die noch vorhandene Belastbarkeit und Stabilität der Fraktur.
Nach Entstehungsmechanismus
Eine Abrissfraktur (Alvusionsfraktur) ist eine Fraktur, bei dem ein Knochenfragment, verursacht durch den starken Zug an einer im Knochen verankerten Sehne oder eines Bandes, aus dem Knochen herausgerissen wird. Diese Fraktur entsteht durch eine plötzliche Spannungssteigerung einer Sehne oder eines Bandes am knöchernen Ansatz, da vor allem bei jüngeren Menschen die Sehnen bzw. Bänder eine hohe Zugfestigkeit haben.
Eine Abscherfraktur (Meißelfraktur) ist ein Knochenbruch, der an prominenten Knochenabschnitten (z.B. Gelenkfortsätzen) auftritt. Sie wird durch Schub- oder Scherkräfte ausgelöst wird und es entstehen oft osteochondrale Fragmente. Man sagt auch Meißelfraktur, da bei der Stauchung eines Gelenkes ein Teil des Knochens wie mit einem Meißelschlag abgeschert wird.
Eine Biegungsfraktur entsteht durch das Abknicken der Extremität an einer Kante oder durch direkte Schlageinwirkung. Es kann so zu einem Querbruch, Schrägbruch oder einem Stückbruch kommen. Bei dem Stückbruch nennt man das herausgebrochene Fragment Biegungskeil.
Bei einer Berstungsfraktur „birst“ der Knochen, das bedeutet, es kommt zu einer zentripedalen Verlagerung der Fragmente. Solche Knochenbrüche kommen vor allem am Schädel und bei Wirbelkörpern vor. Diese Fraktur entsteht durch Einwirkung stumpfer Gewalt und geht mit sternförmigen Frakturlinien und oft auch mit der Eindrückung von Fragmenten einher. Berstungsfrakturen von Wirbelkörpern sind besonders gefährlich, weil Knochenfragmente sich in den Wirbelkanal verlagern könnten.
Eine Ermüdungsfraktur (Stressfraktur) wird durch eine dauerhafte Überbelastung des Knochens ausgelöst. Sie bleibt oft lange klinisch stumm und fällt nur durch einen lokalen Druckschmerz oder eine Weichtteilschwellung auf. Sogar auf dem Röntgenbild sind Ermüdungsfrakturen häufig nur schwer erkennbar, meist erst nach einer periostalen Reaktion nach einigen Wochen.
Eine Kompressionsfraktur wird durch die Stauchung eines Knochens in der Längsachse verursacht. Kompressionsfrakturen kommen zum Beispiel häufig im Bereich der Wirbelsäule vor, wenn die Statik eines Wirbelkörpers geschwächt ist. Die Schwächung könnte auf Grund von Osteoporose auftreten. Eine andere Ursache für Kompressionsfrakturen sind Stürze aus größerer Höhe.
Pathologische Frakturen (Spontanfrakturen) sind Knochenbrüche, zu denen es trotz normaler Belastung und ohne erkennbare Ursache kommt. Grund ist dann eine Destruktion der Knochensubstanz (Osteolyse), welche die Knochenstatik schwächt. Weitere Ursachen für die Destruktion können zum Beispiel Tumore, Knochenmetastasen, Knochenzysten oder die Krankheit Morbus Gaucher sein.
Die Grünholzfraktur ist eine Frakturform, die nur bei Kindern und Jugendlichen auftritt. Da das Knochenwachstum noch nicht abgeschlossen ist, ist der Knochen elastischer und kann bei Krafteinwirkung nachgeben. Der Knochen knickt zwar ab, reißt jedoch nicht. Es kommt zu einer Knickbildung wie bei einem frischen grünen Zweig, daher der Name.
Nach der Lokalisation
Ordnet man die Fraktur nach ihrer Lokalisation ein, gibt es zwei Varianten. Wenn man die Position am Knochen selbst betrachtet, gibt es drei verschiedene Abschnitte. Frakturen am Knochenschaft nennt man Schaftfrakturen oder diaphysäre Frakturen. Im Gegensatz dazu gibt es gelenknahe Frakturen, bzw. metaphysäre Frakturen. Als drittes gibt es sogenannte Gelenkfrakturen. Dies sind Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche und Luxationsfrakturen. Diese Art der Einteilung bezieht sich jedoch hauptsächlich auf die langen Röhrenknochen.
Klassifiziert man die Frakturen eher nach dem betroffenen Körperbereich, gibt es viele verschiedene Unterarten. Dazu gehören zum Beispiel die Schädelfraktur, Unterschenkelfraktur oder Oberschenkelhalsfraktur u. v. m.
Nach AO-Klassifikation
Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) hat 1958 eine systematische Klassifikation der Frakturen der langen Röhrenknochen herausgegeben. Die AO-Klassifikation dient heute als Grundlage der Beschreibung von Frakturen.
Eine Fraktur wird grundlegend über vier Zahlen oder Buchstaben beschrieben. Die erste Ziffer steht für die Körperregion (z. B. 3 = Oberschenkel). Die zweite Ziffer steht für die genaue Position innerhalb dieser Region (z. B. 2 = diaphysär, am Knochenschaft). An dritter Stelle folgt der Buchstabe A, B oder C, welcher die Komplexität der Fraktur angibt. Die Bedeutung von A-C unterscheidet sich bei Brüchen in der Schaft- oder Gelenkregion. Die letzte Ziffer differenziert nochmal nach der Schwere des Bruchs. Zum Beispiel wäre 32-C3 eine schwere Fraktur in der Mitte des Oberschenkelknochens. Bei Kindern wurde die AO-Klassifikation angepasst, sodass es noch zwei weitere Buchstaben gibt.
Weitere Einteilungen
Weiterhin teilt man in vollständige (komplette) und unvollständige (inkomplette) Frakturen ein. Bei einer vollständigen Fraktur ist die Kortikalis des Knochens komplett durchtrennt. Bei einer unvollständigen besteht dagegen noch eine Verbindung zwischen den Frakturenden.
Abhängig von der Gelenkbeteiligung an der Fraktur gibt es intraartikuläre und extraartikuläre Frakturen. Intraartikulär bedeutet, dass ein Gelenk beteiligt ist und extraartikulär heißt außerhalb des Gelenks.
Frakturen können offen oder geschlossen sein, wobei offene Brüche meist komplizierter sind. Bei geschlossenen Frakturen ist der Weichteilmantel um die Fraktur noch intakt, während bei offenen Frakturen die Weichteile durchtrennt sind und der Knochen frei liegt. Hier besteht eine hohe Infektionsgefahr. Das Ausmaß der Weichteilverletzung kann nach Tscherne und Oestern klassifiziert werden, sodass es auch hier nochmals Unterteilungen nach dem Schweregrad gibt.
Behandlung
Die Erstversorgung besteht hauptsächlich aus Ruhigstellung und Fixierung der betroffenen Körperregion. Der betroffene Bereich sollte möglichst wenig bewegt werden, um zusätzliche Schmerzen zu vermeiden. Die eigentliche Behandlung folgt dann im Krankenhaus nach der Diagnose.
Grob unterteilt man die Behandlungsverfahren in konservative und operative Behandlung. Zu den konservativen Verfahren gehören die Ruhigstellung mit einem Gips, aber auch die geschlossene Reposition mit anschließendem Gips. Bei der geschlossenen Reposition wird durch äußeres Drücken und Ziehen die Fehlstellung des Knochens beseitigt. Dies ist keine Operation, kann aber trotzdem unter Vollnarkose stattfinden. Die operative Behandlungsform ist dagegen eine offene Reposition. Die Knochenfragmente werden in der Operation gerichtet und anschließend durch Hilfsmittel wie Schrauben, Drähte, Nägel oder Platten miteinander verbunden. Die Materialien werden oft nach Heilungserfolg wieder entfernt, allerdings nicht zwangsläufig. Dieses Verfahren heißt Osteosynthese (von griech. „ostheos“ = „Knochen“ und „synthesis“ = „Zusammensetzung“). Die Osteosynthese ist hauptsächlich bei komplizierteren Frakturen notwendig, zum Beispiel bei mehreren Fragmenten, einer offenen Fraktur oder bei Frakturen, welche in das Gelenk reichen. Eindeutige OP-Indikationen sind arterielle Verschlüsse, Nervenverletzungen oder ein Kompartmentsyndrom. Im Folgenden werden typische Osteosyntheseverfahren erklärt.
Schraubenosteosynthese
Die einzelnen Fragmente werden durch eine Schraube wieder miteinander verbunden und damit fixiert. Die Schrauben können aus verschiedenem Material sein, typisch sind zum Beispiel Titan oder Stahl. Bei großen Knochen wie dem Oberschenkelknochen reichen Schrauben oft nicht aus und es werden zusätzlich Platten zur Verstärkung genutzt.
Plattenosteosynthese
Bei der Plattenosteosynthese wird die Fraktur mittels einer Metallplatte stabilisiert. Es gibt verschiedene Plattenformen, die je nach Art der Fraktur genutzt werden. Dazu gehören zum Beispiel Abstützplatten, Winkelplatten, Kompressionsplatten oder Neutralisationsplatten. Das Metall wird meist nach 12-18 Monaten wieder vollständig entfernt.
Zuggurtungsosteosynthese
Werden mehrere Fragmente durch Zugkräfte auseinandergezogen, kann eine Zuggurtungsosteosynthese helfen, die Zugkräfte zu abzufangen und in Druckkräfte umzuwandeln. Zuggurtungsosteosynthesen werden bei relativ kleinen Bruchstücken, die starken Zugkräften ausgesetzt sind angewendet. Es werden überwiegend Drahtschlingen genutzt.
Marknagelung
Eine Marknagelung kann bei Schaftfrakturen eines großen Röhrenknochens, wie zum Beispiel Femur, Tibia oder Humerus angewendet werden. Dazu wird ein Marknagel in den Markraum des Knochens eingetrieben, man spricht von einer intramedullären Schienung. Diese Methode hat den Vorteil, dass die Fraktur nicht eröffnet werden muss und die Inzision relativ klein ist. Eventuell wird zusätzlich noch eine Verriegelung an einem oder beiden Enden vorgenommen.
Fixateure externe
Der Fixateur wird mit Schanzschrauben, welche über sogenannte Backen mit einem Kraftträger verbunden sind, am Knochen angebracht. Die Schrauben ragen durch die Haut nach außen, sodass der Kraftträger außerhalb der Weichteile bleiben kann. Dieses Verfahren wird zum Beispiel bei offenen Frakturen oder bei der Primärversorgung von Patienten mit Polytraumata angewendet.
Komplikationen
Eine Fraktur kann mit zahlreichen Komplikationen verbunden sein, dazu gehören beispielsweise das Kompartmentsyndrom, Infektionen, Nekrosen, hoher Blutverlust mit Schock oder Verletzungen der Nachbarstrukturen, wie Organe, Nerven, Blutgefäße oder Gelenke. Es kann weiterhin ein Brückenkallus ausgebildet werden oder zur Pseudoarthrose kommen, falls ein falsches Gelenk durch nicht erfolgtes Zusammenwachsen entsteht. Zusätzlich besteht ein Risiko für eine Fettembolie oder das Komplexes regionale Schmerzsyndrom (CRPS).
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