Der deutsche nationale Konsens über Wunddokumentation und Wundresultate

Der deutsche nationale Konsens über Wunddokumentation und Wundresultate: Grundgedanken, Arbeitsprogramm und aktueller Stand.

Aus dem Englischen übersetzt: Augustin et al.: The German national consensus on wound documentation and outcomes

Augustin M, Schmitt J, Herberger K, Goepel L, Heyer K, Dissemond J, Mayer A, Aschoff R, Beikert F, Bischoff M, Blome C, Bunse J, Diener H, Eberlein T, Eming S, Fansa H, Flesch F, Gaiser F, Gartner S, Gass S, Gerber V, Glau S, Görge T, Großkopf V, Hampel-Kalthoff C, Hartmann B, Helfrich J, Hirsch T, Hochlenert D, Horn T, Imkamp U, Janetzko C, Jost JO, Jünger M, Kaufmann R, Kamperhoff F, Lange-Asschenfeldt B, Langer S, May M, Münter KC, Nagel R, Nast A, Neubert TR, Niederbichler AD, Peter RU, Petzold T, Protz K, Risse A, Schäfer E, Scharffetter-Kochanek K, Schindzielorz M, Schmidt M, Schuster H, Sindrilaru A, Storck M, Tigges W, Tonn C, Valesky E, van Montfrans C, Vanscheidt W, Waldvogel-Röcker K, Wild T, Zouboulis C, Debus S.

für die deutsche Konsensuskonferenz zur Dokumentation und Ergebnismessung bei chronischen Wunden die die deutschen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, regionalen Wundnetzwerke, Pflegeeinrichtungen und weitere Organisationen mit Bezug zur Versorgung chronischer Wunden vertritt:

Ärztegenossenschaft Niedersachsen-Bremen (ägnw eG), AOK Baden-Württemberg, AOK Rheinland/Hamburg, Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC), Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD), Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Berufsverband der niedergelassenen Chirurgen (BNC), Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG), Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh), Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG), Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG), Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP), Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie (DGPW), Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT), Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW), Deutsche Wundakademie (DWA), Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Forum der Wundnetze in Deutschland, Gesellschaft f. Fußchirurgie (GFFC), Gesellschaft für Fußchirurgie (GFFC), Gesundheitsforen Leipzig GmbH, Initiative chronische Wunden e.V. (ICW), Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Leitliniengruppe DDG/ AWMF, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS), Rechtsdepesche, Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), WundD•A•CH, Wundforum und AG Wundheilung der DDG, Wundkompetenznetz Mittlerer Oberrhein, Wundnetz Leverkusen-Köln, Wundzentrum Hamburg.

Zusammenfassung

Chronische Wunden sind eine medizinische Herausforderung und stellen eine große Belastung für die Patienten, die Gesellschaft und die Kostenträger dar. Zu einer genauen und effizienten Behandlung gehört der Einsatz von Ergebnismessungen sowohl in der klinischen Versorgung als auch in der Forschung. Bis heute mangelt es noch immer an einem Konsens über Standards für die Dokumentation und Messung chronischer Wunden, an Vereinbarungen über die Interpretation von Wundheilungsergebnissen und an einer Vereinheitlichung der standardisierten Zielsetzung in der Wundbehandlung.

Schlüsselwörter

Chronische Wunden, Ergebnismessung, Dokumentation, Validierung, Gesundheitsfürsorge, Forschung im Gesundheitswesen, Konsensuskonferenz

Ziel

1) Einrichtung einer nationalen deutschen Konsensgruppe zur Definition von Standards für die Ergebnismessung und Interpretation chronischer Wunden, 2) Vereinbarung von Empfehlungen für Praxis und Forschung auf der Grundlage eines kontinuierlichen Entscheidungsprozesses, einschließlich der Umsetzung der Standards.

Methoden

Initiiert von den deutschen Zentren für Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm) und bei Gefäßerkrankungen (CVvasc) umfasst diese nationale Konsensgruppe Delegierte der nationalen Pflegeausschüsse und der deutschen medizinischen Fachgesellschaften, die sich mit der Versorgung chronischer Wunden befassen sowie der Vorsitzenden regionaler Wundnetzwerke. Darüber hinaus wurden die Dachverbände der deutschen Krankenkassen, das deutsche Gesundheitsministerium und weitere Einzelwundexperten eingeladen. Die Konsensarbeit basiert auf einem strukturierten Entscheidungsprozess, der von einem geschulten Moderator koordiniert wird. Alle Prozesse sind in einer von allen Delegierten genehmigten Charta geregelt.

Ergebnisse

Die Konsensgruppen bestehen aus 58 Vertretern und Ko-Vertretern von 26 Gesellschaften und Organisationen. Seit 2012 wird bei den regelmäßigen halbjährlichen Treffen ein Delphi-basierter Arbeitsablauf befolgt, beginnend mit Standards für die Dokumentation und Ergebnismessung bei Patienten mit Beinulzera. Darüber hinaus werden webbasierte Entscheidungsprozesse durchgeführt, die dann in den persönlichen Treffen zur Finalisierung vorgelegt werden. Als Anwendungsbereiche von besonderem Interesse wurden definiert: Klinische Routine, Forschung im Gesundheitswesen, klinische Forschung, Analyse von Sekundärdaten und Gesundheitsökonomie. Inzwischen sind 245 Einzelentscheidungen genehmigt worden.

Schlussfolgerungen

Auf der Grundlage eines nationalen gemeinsamen Prozesses, an dem die medizinischen Fachgesellschaften, die Pflegegruppen, die deutschen Krankenkassen und die Gesundheitspolitik beteiligt sind, konnte ein kontinuierlicher Entscheidungsprozess über Standards zur Ergebnismessung und -interpretation etabliert werden. Die auf Delphi-Konsensusrunden basierenden Entscheidungsprozesse wiesen hohe Beteiligungsquoten auf und stellen damit ein valides und robustes Normenwerk dar. Erste Ergebnisse befinden sich im Abstimmungsprozess mit den Gesellschaften. Die Umsetzung der Ergebnisse wird dann entscheidend sein.

Hintergrund

Chronische Wunden sind eine medizinische Herausforderung und stellen eine große Belastung für die Patienten, die Gesellschaft und die Kostenträger dar¹. Die medizinische Komplexität wird durch die große Variationsbreite der pathogenetischen Bedingungen, klinischen Merkmale und Komorbiditäten ² verursacht. Die Patienten erleiden deutliche Einschränkungen der Lebensqualität^3,4,5,6,7, erhebliche kumulative Beeinträchtigungen im Lebensverlauf⁸ und weitgehend unerfüllte Bedürfnisse durch die Behandlung⁹. Die sozioökonomischen Auswirkungen chronischer Wunden sind beträchtlich. Die jährlichen Durchschnittskosten pro Patient sind hoch und erreichen in Deutschland 8.500 Euro für venöse Beinulzera ¹⁰ und etwa 10.000 Euro für arterielle Ulzera ¹¹. Treibender Faktor der Gesamtkosten ist die große Zahl von Patienten mit chronischen Wunden in der Gesellschaft. Basierend auf Daten der gesetzlichen Krankenkassen liegt die Inzidenz chronischer Wunden in Deutschland bei etwa 0,1%, die Prävalenz bei 0,9%¹². Bundesweit werden etwa 900.000 Patienten mit chronischen Wunden aktiv behandelt. Die Qualität der Gesundheitsversorgung weist große Unterschiede auf. Eine gute Qualität wird durch die Einbeziehung der Wundspezialisten in den Behandlungsprozess ¹³ prognostiziert. Schließlich ist das Erreichen einer substanziellen gesundheitsbezogenen Lebensqualität ein Hauptziel der Wundversorgung¹⁴.

Zu einer genauen und effizienten Behandlung gehört der Einsatz von Ergebnismessungen sowohl in der klinischen Versorgung als auch in der Forschung. Die Gesundheitsversorgung kann durch den Einsatz von Behandlungszielen im Laufe der Zeit weiter optimiert werden. Standardisierte Sätze von Wunddokumentation und Ergebnisparametern erleichtern die Wundversorgung in der klinischen Routine. Es werden spezifische Kriterien für die Interpretation der Ergebnisse und Definitionen klinisch bedeutsamer Endpunkte benötigt. Bislang sind in Deutschland, wie in den meisten anderen Ländern, keine solchen systematischen Standards veröffentlicht und verabschiedet worden. Stattdessen mangelt es nach wie vor an einem Konsens über die Dokumentation und Messung chronischer Wunden. Darüber hinaus gibt es noch keine Vereinheitlichung der standardisierten Zielsetzung in der Wundbehandlung.

Um Standards für die Messung und Interpretation von Wundheilungsergebnissen festzulegen, wurde 2012 eine deutsche nationale Konsensgruppe ins Leben gerufen. Dieser Gruppe gehörten Vertreter der nationalen medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaften an, die mit der Versorgung chronischer Wunden befasst sind. Darüber hinaus wurden Mitglieder regionaler Wundnetzwerke, weitere Entscheidungsträger und Experten aus verschiedenen beruflichen und institutionellen Bereichen eingeladen. Der vorliegende Beitrag stellt die Prozesse und Strukturen der nationalen Konsensgruppe, die Qualitätsstandards und die priorisierten Arbeitsthemen vor.

Eine erste umfassende Analyse wurde von einer EWMA-Arbeitsgruppe zu Wundergebnissen ¹⁵ durchgeführt.

Bewertung chronischer Wunden
Selbst den von Palfreyman et al. in die Metaanalyse einbezogenen Studien ¹⁶ fehlte es deutlich an Informationen und wissenschaftlicher Aussagekraft für wesentliche Aspekte wie Verblindung, Leistungsberechnung und Vergleichbarkeit der Basislinien zwischen den Vergleichsparametern. Dieselben Ergebnisse wurden von Heyer et al. ¹⁷ berichtet (Abb. 1). In dieser ausführlicheren Metaanalyse wiesen nur weniger als 5% der Publikationen ein zufriedenstellendes Design und eine zufriedenstellende Darstellung der Ergebnismessungen auf.

Abb. 1: Unzulänglichkeiten klinischer Studien zu chronischen Wunden im Hinblick auf Ergebnisparameter und Ausgangslage.

Ziele

Das Projekt wurde gestartet, um 1) eine nationale deutsche Konsensgruppe für die Definition von Standards für die Ergebnismessung und Interpretation chronischer Wunden einzurichten und 2) sich auf Empfehlungen für Praxis und Forschung zu einigen, die auf einem kontinuierlichen Entscheidungsprozess basieren, einschließlich der Umsetzung der Standards.

Methoden

Initiiert von den deutschen Zentren für Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm) und bei Gefäßerkrankungen (CVvasc), umfasst diese nationale Konsensgruppe Delegierte der deutschen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, die sich mit der Versorgung chronischer Wunden befassen, die nationalen Pflegeausschüsse und die Vorsitzenden regionaler Wundnetzwerke¹⁸. Darüber hinaus wurden die Dachverbände der deutschen Krankenkassen, das deutsche Gesundheitsministerium und weitere Einzelwundexperten eingeladen.

Einrichtung der nationalen Konsensgruppe

Die Konsensgruppe wurde von Mitgliedern verschiedener Wundheilungsgesellschaften initiiert, die sich mit der Versorgungsforschung für chronische Wunden in Deutschland befassen. Koordiniert von den deutschen Zentren für Versorgungsforschung und Dermatologie (CVderm) und für Gefäßerkrankungen (CVvasc) wurden die wichtigsten medizinischen Fachgesellschaften, die sich mit der Versorgung von Wunden befassen, identifiziert und zur Zusammenarbeit eingeladen. Darüber hinaus wurden die deutschen Krankenkassenorganisationen und die großen deutschen Wundversorgungsnetzwerke sowie die Deutsche Konferenz für Pflegestandards angesprochen. Insgesamt wurden 28 verschiedene Parteien zum ersten Treffen eingeladen. Bei diesem Treffen wurden eine Charta und Verfahrensstandards für den Gruppenprozess vereinbart. Die Delegierten wählten die Vorsitzenden und den Moderator der Sitzungen. Sie entschieden auch über die Häufigkeit der Sitzungen und die Kommunikation zwischen den Entscheidungskreisen.

Formaler Entscheidungsprozess

Die Konsensarbeit basiert auf einem strukturierten Entscheidungsprozess, der von einem geschulten Moderator koordiniert wird. Alle Prozesse sind in der von allen Delegierten genehmigten Charta geregelt. Der Entscheidungsprozess wurde mit einer Gruppendiskussion in der ersten Präsenzsitzung eingeleitet und durch webbasierte Delphi-Runden formell fortgesetzt. Die Liste der Themen und die Auswahl der Indikationen wurde von der Lenkungsgruppe erstellt und in der nächsten Sitzung auf die Arbeitsgruppe ausgedehnt. Die Abstimmung erfolgte unabhängig von den persönlichen Treffen. Es wurde eine endgültige Entscheidung getroffen, die in der nächsten persönlichen Sitzung abgeschlossen wurde.

Standards des Entscheidungsprozesses

Der Entscheidungsprozess wurde in folgender Weise standardisiert (Abb. 2): Zunächst wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, um die für die Themen relevante Vorgängerliteratur zu identifizieren. Der Stand der Literatur wurde der Gruppe von ausgewählten Mitgliedern vorgestellt und zunächst eine Empfehlung für die Entscheidungen gegeben.

Ergebnisse

Konsens über Standard- und Mindestdatensatz

Die Gruppe bezeichnete die Definition von Mindest- und Standarddatensätzen als eine Schlüsselaufgabe des Konsenses. Nach einer systematischen Literaturrecherche und der Aufarbeitung der in den internationalen Datenbanken (Pubmed, Medline) publizierten Artikel wurden die zu den Datensätzen verfügbaren Publikationen der Gruppe gemeldet und diskutiert. Die Auswahl der für den Mindeststandard-Datensatz als relevant erachteten Variablen wurde dann in einem webbasierten Delphi-Prozess vereinbart.

Klassifikation der Items

Neben dem Mindest- und Standardartikelsatz wurde ein Konsens über die Definition, Klassifizierung und Schwellenwerte aller ausgewählten Artikel erzielt. Diese Einigung beruhte auch auf wiederholten Delphi-Runden.

Auswahl der Themen

Die Liste der im Normungsprozess zu behandelnden Themen und Hinweise wurde auf der Grundlage eines dreistufigen Delphi-Konsensusprozesses vereinbart. Hinsichtlich der Indikationen hatten Beinulzera die höchste Priorität, gefolgt von diabetischen Fußulzera und Druckulzera (Abb. 2).

Abb. 2: Auswahlmöglichkeiten für den Konsensprozess.

Im Hinblick auf die methodischen Szenarien wurde einer Reihe von Standards für den Einsatz in der Routineversorgung hohe Priorität eingeräumt, gefolgt von Standards für die Forschung im Gesundheitswesen, die klinische Forschung und die Gesundheitsökonomie.

Klinische Forschung
In diesem Bereich sind Punkte zu genehmigen, die für die Verwendung in der klinischen Forschung, einschließlich kontrollierter Studien und Patientenregister, gültig und sichtbar sind. Darüber hinaus sind relevante aussagekräftige Unterschiede erforderlich.

Gesundheitsforschung und selektive Verträge
Der Parametersatz wurde für die Verwendung spezifischer Fragen zu Gesundheitsversorgungsprozessen und -ergebnissen im Zusammenhang mit der Wundversorgung gebilligt. Insbesondere wird eine Reihe von Qualitätsindikatoren in Bezug auf Leitlinien definiert.

Leitende wirtschaftliche Parameter
Wundbezogene Standards werden für gesundheitsökonomische Analysen im Zusammenhang mit Krankheitskosten sowie für Kosten-Effektivitäts-Studien zu einem breiten Spektrum von Behandlungen und Pflegeleistungen vereinbart.

Analyse von Sekundärdaten
Die Verwendung von Daten der deutschen Krankenkasse und anderer Quellen, die sekundäre Daten liefern, wird in diesem Abschnitt reflektiert und gebilligt.

Abb. 3: Ergebnisse des Delphi-Konsensusprozesses zu den Wundindikationen.

Abb. 4: Ergebnisse der Priorisierung von Items für den Standarddatensatz (Auszug; nach Bedarf von ≥60% der Teilnehmer nominiert).

Aktueller Stand

In der Zwischenzeit wurde nach sieben persönlichen Treffen und neun webbasierten Delphi-Abstimmungen das gesamte Paket für Beingeschwüre gebilligt. Derzeit wird der Konsens den Vorständen der nationalen medizinischen Fachgesellschaften zur Genehmigung vorgelegt. Eine Umsetzung wird unmittelbar nach der endgültigen Genehmigung beginnen.

Diskussion

Das Ziel des aktuellen Projekts ist die systematische Entwicklung von Standards für die Dokumentation und Ergebnismessung bei chronischen Wunden. Dieser Konsens schließt eine Lücke zwischen klinischer Praxis, klinischer Forschung, Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie für Wunden einerseits und evidenzbasierter Ergebnisforschung andererseits. Standards und Vereinheitlichung werden eine bessere Vergleichbarkeit und Effizienz bei der routinemäßigen Versorgung von Wunden unterstützen. Sie wird auch die Qualität der Forschung erhöhen, indem sie den Vergleich von Studien und Metaanalysen ermöglicht, die bisher durch die Heterogenität der Ergebnisparameter ¹⁷ in Frage gestellt wurden. Wie auch in anderen Bereichen der Wundversorgung ist die Verbreitung solcher Ergebnisinstrumente und der Einsatz spezifischer Umsetzungsinstrumente von entscheidender Bedeutung¹⁹. Die nationale Konferenz hat dies in den Entscheidungsprozess einbezogen.

Schlussfolgerungen

Auf der Grundlage eines nationalen gemeinsamen Prozesses, an dem die medizinischen Fachgesellschaften, die Pflegegruppen, die deutschen Krankenkassen und die Gesundheitspolitik beteiligt sind, konnte ein kontinuierlicher Entscheidungsprozess über Standards zur Ergebnismessung und -interpretation etabliert werden. Die auf Delphi-Konsensusrunden basierenden Entscheidungsprozesse wiesen hohe Beteiligungsquoten auf und stellen damit ein valides und robustes Normenwerk dar. Erste Ergebnisse befinden sich im Abstimmungsprozess mit den Gesellschaften. Die Umsetzung der Ergebnisse wird dann entscheidend sein.

Literatur